Giaoan.link chia sẻ cùng bạn đọc mẫu Mẫu đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2019. Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2019 cũng gần giống như năm 2017 ban hành kèm theo Công văn 2387/BHXH-QLT về hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017. Mời các bạn cùng tải về tham khảo:
| Xem biểu mẫu online |
|---|
Tên đơn vị: …………………
Mã số: ………………………. Mẫu số 01
ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BHYT NĂM 2019
I. Nội dung chi tiết.
STT Họ và tên Số sổ BHXH Nội dung đề nghị Ghi chú
1 – Lao động nghỉ ốm dài ngày:
1 Cấp thẻ BHYT cho người LĐ nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày
2 – Lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT:
1 Không cấp thẻ BHYT 2019
2 Không cấp thẻ BHYT 2019
3 – Điều chỉnh khác (nếu có):
1 in thẻ BHYT theo phân nhóm PX1
2 in thẻ BHYT theo phân nhóm PX2
II. Phần tổng hợp
1. Tổng số lao động đơn vị đang quản lý đến tháng ………. Năm 2018: ……….. Người.
2. Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2019: …………. người
3. Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2019: …………….. người.
4. Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT ốm dài ngày năm 2019: …………. Người.
5. Giá trị sử dụng thẻ BHYT từ ngày Đến ngày
Người lập biểu ……….., ngày tháng năm 2019
Giám đốc