Mẫu số 19/GDTX ban hành kèm theo Thông tư số 42/2014/TT-BCA ngày 25 tháng 9 năm 2014
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN XIN PHÉP ĐI RA KHỎI NƠI CƯ TRÚ
Kính gửi: Chủ tịch UBND(1) ………………………………………….
Tên tôi là: ………………. Tên gọi khác ………………..…… Nam/nữ ……………..
Sinh ngày ……../ …../ …………… tại: ………………………………………………
Số CMND: ……………, ngày cấp: …………………., nơi cấp: ……………………..
Nguyên quán: ………………………………………….………………………………
Nơi thường trú: ……………………….……………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………..
Dân tộc: ……………..……..; tôn giáo: …………..; trình độ văn hóa: ………………
Nghề nghiệp ……………….. nơi làm việc: ……………………….…….……………
Hiện tại đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …./QĐ-……… ngày …../ …../ ….. của Chủ tịch UBND(1) ………………………..
Kính đề nghị cho phép tôi được đi ra khỏi nơi cư trú trong thời hạn ………….. ngày, kể từ ngày …../ …../ ….. đến ngày …../ …../ …..
Nơi đến: ……………………………………………………………………………….
Lý do xin đi: …..……………………………………………………………………….
|
Ý kiến của người được giao trách |
………. ngày ….. tháng ….. năm ….. |
|
Ý kiến của (2) ………………………. |
Ý kiến của cha, mẹ hoặc người giám hộ |