Mẫu đơn xin phép đi ra khỏi nơi cư trú

Mẫu số 19/GDTX ban hành kèm theo Thông tư số 42/2014/TT-BCA ngày 25 tháng 9 năm 2014

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————— 

ĐƠN XIN PHÉP ĐI RA KHỎI NƠI CƯ TRÚ

Kính gửi: Chủ tịch UBND⁽¹⁾ ………………………………………….

Tên tôi là: ………………. Tên gọi khác ………………..…… Nam/nữ ……………..

Sinh ngày ……../ …../ …………… tại: ………………………………………………

Số CMND: ……………, ngày cấp: …………………., nơi cấp: ……………………..

Nguyên quán: ………………………………………….………………………………

Nơi thường trú: ……………………….……………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………..

Dân tộc: ……………..……..; tôn giáo: …………..; trình độ văn hóa: ………………

Nghề nghiệp ……………….. nơi làm việc: ……………………….…….……………

Hiện tại đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn theo Quyết định số …./QĐ-……… ngày …../ …../ ….. của Chủ tịch UBND⁽¹⁾ ………………………..

Kính đề nghị cho phép tôi được đi ra khỏi nơi cư trú trong thời hạn ………….. ngày, kể từ ngày …../ …../ ….. đến ngày …../ …../ …..

Nơi đến: ……………………………………………………………………………….

Lý do xin đi: …..……………………………………………………………………….

Ý kiến của người được giao trách nhiệm trực tiếp quản lý, giáo dục ………………………………………. ………………………………………. ………. ngày …..; tháng ….. năm ….. (Ký, ghi rõ họ tên)

………. ngày ….. tháng ….. năm ….. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ý kiến của (2) ………………………. ………………………………………. ……………………………………… …… ngày ….. tháng ….. năm …… (ký tên, đóng dấu)

Ý kiến của cha, mẹ hoặc người giám hộ (nếu người được giáo dục tại xã, phường, thị trấn là người chưa thành niên) ……………………………………. ……………………………………. …… ngày ….. tháng ….. năm …… (Ký, ghi rõ họ tên)